明年醫保可省內“漫游”（政策解讀·聚焦）

我國異地就醫費用結算改革取得新進展。人力資源和社會保障部24日公布了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，要求到2016年全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。

部分地方尚未實現市級統籌，跨省異地就醫結算缺少頂層設計

人社部醫療保險司負責人介紹說，我國全民醫保已基本實現，保障水平逐步提高。目前，各地普遍實現了統籌地區內基本醫療保險醫療費用直接結算，解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫保經辦機構報銷的問題。全國共有27個省份建立了省內異地就醫結算平臺，其中有22個省份基本實現了省內異地就醫直接結算；一些地方通過點對點聯網結算、委托協作等辦法，進行了跨省異地就醫的探索。

然而，從全國范圍來看，異地就醫結算工作推進中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現市級統籌，市域范圍內還未做到直接結算；省內異地就醫結算尚不規范；跨省異地就醫結算缺少頂層設計和協調。二是異地安置退休人員住院費用結算存在手續復雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫療行為缺乏監管，通過偽造醫療票據和就醫材料等行為欺詐騙取醫保基金的情況時有發生。為此，人社部會同財政部、衛生計生委共同研究起草了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》。

完善市級統籌、規范省內異地就醫，探索建立國家級結算平臺

《意見》提出了分層次推進醫療保險異地就醫費用結算的思路：一是完善市級統籌。要求以全面實現市域范圍內醫療費用直接結算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫管理的統一和信息系統的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規范省內異地就醫。各省份要建立完善省級異地就醫平臺，通過平臺開展省內異地就醫直接結算工作，建立統一的醫保技術標準庫，規范異地就醫結算辦法和經辦流程。三是跨省醫療費用結算管理。探索建立國家級異地就醫結算平臺，逐步實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，并做好異地轉診、異地急診人群的就醫管理。

《意見》也明確了時間表，即明年將基本實現市級統籌區內和省內異地住院費用直接結算，建立完善國家和省級異地就醫結算平臺；2016年全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。在此基礎上，有條件的地區可以加快工作節奏，積極推進。

這位負責人介紹說，跨省異地就醫費用直接結算的重點人群確定為異地安置退休人員。異地安置退休人員，是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫費用直接結算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫工作的穩妥起步。因此，《意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫直接結算的重點人群。

下一步，結合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方將探索把其他跨省異地居住人員納入住院醫療費用直接結算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫保結算服務。

支付范圍參照居住地，支付比例按參保地執行

考慮到目前醫療保險信息系統還不完善、技術標準尚不統一，為了便于直接結算，《意見》對跨省異地安置退休人員規定了一些特殊政策，主要有三方面：一是支付范圍原則上可以執行居住地的“三目錄”（藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍）范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫生根據平時習慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔。二是支付比例執行參保地本地就醫的支付比例，不執行轉外就醫支付比例。三是經本人申請，異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉給個人，供門診就醫、購藥時使用。

此前，一些地方出現了個別不法分子利用異地就醫時信息不連通的漏洞，利用虛假醫療票據騙取醫保基金的事件。針對這類問題，《意見》對異地就醫的不同類型提出了要求：對于登記備案的異地安置退休人員，居住地社保經辦機構將他們納入統一管理，逐步與本地參保人一樣，提供相同醫療保險服務和醫療行為監控。對于異地轉診人員，參保地社保經辦機構要建立與就醫地之間的協作機制，由就醫地經辦機構協助進行醫療票據核查等工作。對于臨時異地急診人員，參保地認為有必要對費用真實性進行核查的，就醫地社會保險經辦機構也要予以協助。這位負責人表示，今后，全國范圍內醫療保險經辦機構的協作將逐步加強，信息系統進一步完善，在方便廣大參保人員就醫結算的同時，將有效地遏制和防范偽造醫療票據進行欺詐騙保等行為。

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